二十世紀八十年代以來，我國實施了現(xiàn)代結核病控制策略（簡稱DOTS）。目前全國的DOTS覆蓋率已達95%，對涂陽和重癥涂陰肺結核病人進行免費治療，此舉對控制結核病疫情起到了積極作用。但要完全控制結核病疫情并最終消除結核病，開展涂陰肺結核的治療也至關重要。研究表明：涂陰肺結核病人如果不予以治療，近一半病人將轉為涂陽，成為新的傳染源?？茖W、合理的化療可以提高治愈率，減少傳染源及耐藥的產生，從而減輕病人及社會的負擔。多年來，國家十分重視結核病的控制工作，已將結核病列入重大疾病控制規(guī)劃，從2001年起，中央財政設立了每年4000萬元結核病控制專項經費；2004年又加大了經費投入，為加強結核病防治工作創(chuàng)造了更好的條件，使涂陰肺結核病人的免費治療成為可能。

為了使免費治療涂陰肺結核病人管理工作規(guī)范化和制度化，特制訂本指南。由于涂陰肺結核診斷比較復雜，過診現(xiàn)象較為普遍。過診必然帶來過治和誤治，一方面對過治的病人帶來損害，另一方面造成國家資源的浪費。為了減少過治和誤治現(xiàn)象，要求各地嚴格按照國家規(guī)定的條件和實施計劃，逐步實施。各地要加強層層培訓和督導，嚴格按照本指南的診斷和治療要求規(guī)范執(zhí)行。

一、涂陰活動性肺結核病的診斷和登記

（一）診斷要點

1、必須具備的指標：

（1）至少三份痰標本涂片鏡檢抗酸桿菌陰性；

（2）符合活動性肺結核病變的胸部X線表現(xiàn)（有或無肺結核臨床癥狀）；

（3）臨床上可排除其它非結核性肺部疾患。

注：支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢出抗酸桿菌或支氣管或肺部組織，病理檢查證實結核性改變可確診。

2、輔助指標：

（1）結核菌素（PPD 5TU）皮膚試驗強陽性；

（2）血清抗結核抗體陽性；

（3）痰結核分枝桿菌PCR加探針檢測陽性；

（4）肺外組織病理檢查證實結核病變。

（二）診斷程序

1、所有患者必須在結防機構進行三份痰涂片檢查，確認痰涂片陰性后進入涂陰肺結核定診程序；

2、胸片顯示有與活動性肺結核相符病變時，該患者的胸片由診斷技術小組共同討論定診；

3、涂陰肺結核的診斷，應嚴格按照診斷要點進行，必須由縣級或縣級以上衛(wèi)生行政部門確認的診斷技術小組確診；

4、對疑似非結核性肺部炎癥的病人可試行抗炎治療，2-3周后復查胸片及再次作痰涂片檢查，如果痰檢為陽性則按涂陽病人治療管理；如果痰檢仍為陰性，且病變無明顯改變，可由診斷小組再行定診；

5、結合病史、臨床癥狀和體征以及胸片特點，不能排除活動性肺結核者，經診斷技術小組討論同意，可免費進行診斷性抗結核治療1到2個月，同時繼續(xù)除外其它疾病，然后進行X線、痰菌及其它必要的檢查，最后由診斷技術小組討論確定；

6、縣級診斷技術小組難以確診的病例，建議病人到相關醫(yī)院進一步檢查診斷。

（三）登記

涂陰肺結核病人的報告、登記與報表按照《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》的要求進行。

（四）縣級涂陰肺結核病人診斷技術小組組成及職責

1、涂陰肺結核診斷技術小組由縣級衛(wèi)生行政部門組織，至少應由4名以上醫(yī)師組成，其中應包括結防所（科）、內科、檢驗人員和放射科中級職稱（或高年資醫(yī)師）及以上醫(yī)師，由縣結防機構醫(yī)師任組長；

2、由縣級結防機構提供涂陰結核病診斷有關資料及初步診斷結果，提交診斷技術小組。診斷技術小組對所提交病例進行討論和確診；

3、將每個病例的討論結果記錄在病歷上。

二、涂陰肺結核病的化學治療

（一）治療對象

1、免費化療對象：

（1）本指南中涉及的治療對象是指初治涂陰活動性肺結核病人，其中空洞、血行播散性（粟粒性）初治涂陰肺結核和單純培養(yǎng)陽性病人的治療仍按照《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》執(zhí)行；

（2）轄區(qū)內常住居民、暫住人口及特殊人群（如大中專學校學生、管教人員和羈押人員）中的初治涂陰活動性肺結核病人，給予免費抗結核藥品治療。

2、自費化療對象：復治涂陰活動性肺結核病人。

3、初、復治涂陰活動性肺結核病人的定義：

（1）初治涂陰活動性肺結核病人：

1）從未因結核病接受過抗結核藥物治療的病人；

2）因結核病接受抗結核藥物化療不足一個月的病人。

（2）復治涂陰活動性肺結核病人：因結核病接受抗結核藥物治療≥1個月的病人。

（二）治療方式

涂陰肺結核病人治療，以不住院化療為主。對少數伴有嚴重合并癥和急癥(如高熱,大咯血,自發(fā)性氣胸等)的涂陰肺結核病人，對抗結核藥物所致的嚴重不良反應的病人，可住院治療。病人出院后應按有關規(guī)定繼續(xù)接受嚴格的治療管理，直至療程結束。

（三）免費范圍

1、結防機構按照國家統(tǒng)一的化療方案提供免費抗結核藥物；

2、治療前拍攝的一張胸片；

3、治療前及治療期間4次痰涂片檢查。

（四）化療方案

1、初治涂陰活動性肺結核病人化療方案及有關說明：

（1）方案：2H3R3Z3/4H3R3

強化期：異煙肼、利福平及吡嗪酰胺隔日1次，共2個月，用藥30次；

繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次；

全療程共計90次。

（2）涂陰肺結核病人在治療過程中，痰菌轉陽，則按《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》的有關規(guī)定，使用相應的初、復治涂陽方案重新治療；

（3）中斷治療或返回病人的治療

（4）所有方案均為隔日用藥，即雙日服藥。如有31日的月份，即30日服藥，31日和下月的1日不用藥，2日開始用藥。

2、復治涂陰病人根據既往用藥史，制定個體化的治療方案。

（五）藥物種類劑量、用法及主要不良反應

1、本方案抗結核藥物種類：

異煙肼(Isoniazid，簡寫INH，H) 片劑，每片0.1，特制0.3；

利福平(Rifampicin，簡寫RFP，R) 膠囊劑，每粒0.15，特制0.3；

吡嗪酰胺(Pyrazinamide，簡寫PZA，Z)片劑，每片0.25，特制0.5；

2、劑量、用法及主要不良反應

3、抗結核藥物不良反應的處理原則：

（1）化療前，需了解病人的藥物過敏史、肝腎疾病史，必要時作肝功能及血尿常規(guī)檢查。對有肝腎功能障礙的病人要根據肝腎功能情況慎重選用抗結核藥物；

（2）需向病人說明服用抗結核藥物可能出現(xiàn)的不良反應及其應對措施；

（3）口服抗結核藥物應晨間空腹、頓服，如病人對藥物耐受性較差，可由縣(區(qū))結防所(科)醫(yī)生決定將空腹、頓服藥改為飯后服用或分服；

（4）如不良反應較重，應及時報告縣(區(qū))結防所(科)或囑病人到結防機構就診，經臨床觀察停用有嚴重不良反應的藥物，但不得自行更改化療方案；

（5）如發(fā)生嚴重反應(如過敏，嚴重全身性皮疹等)，應及時停藥并報告上級部門，及時到縣(區(qū))結防所(科)門診或轉綜合醫(yī)療機構診治。

（六）治療期間的檢查

1、痰涂片檢查：用藥的第2、5、6月末進行痰檢(每次送1個夜痰和1個晨痰標本)；

2、X線檢查：建議在療程結束后復查胸片；