【病歷摘要】

【主訴】患者，女性，55歲，因"發(fā)熱，腹痛2個(gè)月"就診。

【現(xiàn)病史】發(fā)熱為弛張熱，體溫最高39.4℃。腹痛位于右上腹，為持續(xù)性鈍痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物。自訴有盜汗、乏力和納差；起病以來(lái)體重下降15 kg.無(wú)黃疸、寒戰(zhàn)、咳嗽、腹瀉和黑便等。

【分析討論】發(fā)熱和盜汗提示有炎性疾病或惡性腫瘤的可能，短期內(nèi)體重明顯下降符合消耗性疾病的特點(diǎn)，腹痛的部位和特點(diǎn)提示肝膽系統(tǒng)疾病可能性較大。慢性病毒性肝炎可表現(xiàn)為乏力、納差和體重下降，但很少出現(xiàn)高熱。膽囊炎和膽管炎發(fā)熱常見(jiàn)，但大多為急性病程，疼痛在進(jìn)食后加重，多伴有黃疸?；颊甙Y狀特點(diǎn)與上述兩種常見(jiàn)疾病均不符，鑒別診斷的思路宜放寬，應(yīng)考慮自身免疫性疾病、慢性感染（例如結(jié)核）和惡性腫瘤（例如淋巴瘤）的可能?；颊邽榫┙嫁r(nóng)民，常年在家務(wù)農(nóng)。既往體健，可從事日常家務(wù)和勞動(dòng)。2年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，但未治療。30年前曾因產(chǎn)后大出血而接受輸血治療。一姐姐死于肺結(jié)核。否認(rèn)慢性肝膽疾病史和近期旅游史。否認(rèn)惡性腫瘤家族史?；颊咴挟a(chǎn)后大出血，容易使人聯(lián)想到席漢（Sheehan）綜合征。席漢綜合征患者因產(chǎn)后出血而導(dǎo)致垂體前葉功能減低，表現(xiàn)為繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，甲狀腺功能低減和性激素水平低下，該病可在產(chǎn)后多年以后才出現(xiàn)臨床癥狀。但腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者血壓水平應(yīng)偏低，而本例患者卻有高血壓病史，故非常不支持Sheehan綜合征。結(jié)核是發(fā)熱待查重要的鑒別診斷之一，在一組449例發(fā)熱待查病例中，結(jié)核就占96例，占全部感染性疾病的43.6%,因此應(yīng)充分重視本例患者的結(jié)核接觸史?；颊呒韧休斞?，應(yīng)懷疑乙型/丙型病毒性肝炎，但患者在長(zhǎng)達(dá)30年的時(shí)間里毫無(wú)癥狀，可能性相對(duì)較小。

【入院查】體 慢性病容，明顯消瘦，神志清楚。體溫38.6℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血壓145/76 mmHg.身高153 cm,體重35 kg.脫發(fā)明顯，無(wú)黃疸及淋巴結(jié)腫大。心肺（-）。右上腹壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及。腹水征（-），腸鳴音正常，雙下肢不腫?；颊呱w征尚平穩(wěn)，不支持嚴(yán)重全身性感染/感染性休克。脫發(fā)常見(jiàn)于自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），但也可見(jiàn)于慢性消耗性疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良。右側(cè)胸膜或右下肺疾病偶爾也可表現(xiàn)為右上腹痛，但本患者沒(méi)有呼吸系統(tǒng)癥狀，查體沒(méi)有肺部體征，基本可以除外。感染性心內(nèi)膜炎可出現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱，但本例患者無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病，無(wú)心臟雜音，可能性不大?；颊邿o(wú)黃疸，Murphy征（-），不支持膽系疾病。目前應(yīng)重點(diǎn)考慮累及肝臟的感染和腫瘤性疾病，自身免疫性肝病也不能完全除外。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】血WBC 7.0×109/L,N 83%,E 2%,Hb 85 g/L（正細(xì)胞正色素），Plt 282×109/L.尿常規(guī)正常，糞便常規(guī)及潛血（-）。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）106 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）120 U/L,白蛋白（ALB） 29 g/L（正常值35 ~ 51 g/L），總膽紅素 21 μmol/L,乳酸脫氫酶（LDH）625 U/L（60~200 U/L），堿性磷酸酶（ALP）325 U/L（40~110 U/L）。腎功能正常。腹部超聲膽囊大小正常，未見(jiàn)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管均未增寬。腹部CT未見(jiàn)肝硬化征象，未見(jiàn)占位性病變、腹水和腹膜后腫大淋巴結(jié)；胸部CT（-）?；颊叩陌准?xì)胞計(jì)數(shù)正常，不支持急性化膿性感染，但特殊感染如結(jié)核等不能除外。嗜酸細(xì)胞正常不支持藥物反應(yīng)和蠕蟲（如血吸蟲）感染。Hb下降最可能是慢性病貧血（ACD）所致，但應(yīng)警惕隱匿的內(nèi)出血（雖然糞便潛血陰性），營(yíng)養(yǎng)性貧血也不能完全排除。肝功檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白水平下降，提示慢性肝病。影像學(xué)檢查未見(jiàn)肝臟占位和膽系梗阻，可以排除肝癌、肝膿腫和肝外膽道梗阻。LDH和ALP同時(shí)升高常見(jiàn)于彌漫性肝病，因此本例患者應(yīng)重點(diǎn)考慮浸潤(rùn)性肝病，如自身免疫性肝病，非霍奇金淋巴瘤和肝結(jié)核等。少數(shù)病毒（如巨細(xì)胞病毒）感染可造成明顯的肝損害，病程遷延可達(dá)數(shù)月，目前尚不能完全除外。結(jié)節(jié)病可累及肝臟，表現(xiàn)為發(fā)熱和轉(zhuǎn)氨酶升高，但沒(méi)有雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大和肺部浸潤(rùn)，可能性小。下一步應(yīng)查血沉（ESR）、自身抗體、免疫球蛋白、嗜肝病毒抗體和結(jié)核菌素皮試（PPD）。 ESR 64 mm/第1小時(shí)末，血免疫球蛋白（IgG、IgA和IgM）均正常。多次血培養(yǎng)陰性，人免疫缺陷病毒（HIV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）和EB病毒抗體均陰性。PPD陰性?？购丝贵w（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體、抗可提取核抗原（ENA）抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）和抗線粒體抗體（AMA）均陰性。自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎，原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎，本例患者無(wú)黃疸，血清免疫球蛋白正常，抗線粒體抗體陰性，因此自身免疫性肝病可以除外。所有自身抗體均陰性，亦無(wú)結(jié)締組織病常見(jiàn)表現(xiàn)，如皮疹、關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍和腎損害等，因此系統(tǒng)性結(jié)締組織病（如SLE）可能性不大。本例臨床表現(xiàn)也不支持傷寒，Q熱和布氏桿菌病。弓形體病和隱球菌感染可能表現(xiàn)為發(fā)熱和包括肝臟在內(nèi)的多系統(tǒng)受累，但多見(jiàn)于免疫抑制的患者?？傮w來(lái)看本例患者長(zhǎng)期發(fā)熱，嚴(yán)重消耗，彌漫性肝臟病變，LDH明顯升高，應(yīng)考慮非霍奇金淋巴瘤。但該患者沒(méi)有肝脾大和淋巴結(jié)腫大，也缺乏病理學(xué)證據(jù)，難以診斷。肝結(jié)核可表現(xiàn)為肝占位或彌漫性肝病，除發(fā)熱、肝功損害外無(wú)特異性表現(xiàn)。結(jié)核目前尚無(wú)確切證據(jù)，但本例畢竟有結(jié)核接觸史，嚴(yán)重消耗的重癥結(jié)核患者PPD完全可以陰性，因此PPD陰性并不能除外結(jié)核病。

【診療情況】入院后患者病情開(kāi)始惡化，入院第6天發(fā)現(xiàn)患者腹圍明顯增加，查體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。行診斷性腹穿，腹水呈草綠色，微渾，白細(xì)胞260×106/L,單核86%,腹水ALB 19 g/L（血ALB 29 g/L）。腺苷脫氨酶（ADA）正常。革蘭染色、抗酸染色和細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。入院第12天患者仍有發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)神志改變，表現(xiàn)為嗜睡和定向力障礙。頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)大腦皮質(zhì)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2病變，額葉皮層下球形病灶，占位效應(yīng)不明顯（見(jiàn)圖1,2）。腰穿：壓力320 cmH2O（正常值90~180 cmH2O），細(xì)胞總數(shù)660×106/L（0~8×106/L），白細(xì)胞為0,糖5.2 mmol/L（2.5~4.5 mmol/L），蛋白5.0 g/L（0.2~0.45 g/L），氯化物 108 mmol/L（120~130 mmol/L），抗酸染色，革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)均（-），細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。血清-腹水ALB梯度（SAAG）為10 g/L,小于12 g/L,提示如非門脈高壓依賴性腹水，以炎癥或腫瘤可能性大。腹水白細(xì)胞升高，以單核細(xì)胞為主，細(xì)菌學(xué)檢查陰性，可以除外原發(fā)或繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。結(jié)核性腹膜炎腹水抗酸染色陽(yáng)性率不高，培養(yǎng)耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，部分病例確診有困難?；颊哂谧≡浩陂g出現(xiàn)意識(shí)障礙，應(yīng)考慮原發(fā)病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。MRI所見(jiàn)支持炎性病變，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤也可出現(xiàn)類似改變。本例腦脊液蛋白明顯升高，氯化物降低，糖正常，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)卻為0.這種細(xì)胞與蛋白分離的現(xiàn)象常見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變和惡性腦膜癌，但這兩種疾病顯然不能解釋病情全貌。結(jié)核性腦膜炎典型的腦脊液改變是白細(xì)胞升高（大多在1000×106/L以下），單核為主，蛋白升高，糖和氯化物降低。本例患者腦脊液白細(xì)胞為0,似乎不支持結(jié)核，但少數(shù)結(jié)核性腦膜炎在病程早期腦脊液改變可以不典型，因此適時(shí)復(fù)查腰穿無(wú)疑是必要的。無(wú)論結(jié)核還是淋巴瘤，確診的關(guān)鍵均在于取得細(xì)菌學(xué)/組織學(xué)的確切證據(jù)。入院第16天復(fù)查腰穿：壓力220 cmH2O （靜點(diǎn)甘露醇后），白細(xì)胞總數(shù)260×106/L,單核95%,糖2.2 mmol/L,蛋白6.2 g/L,氯化物 102 mmol/L.復(fù)查血常規(guī)出現(xiàn)血三系細(xì)胞下降，WBC 2.6×109/L,N 72%,Hb 65 g/L,Plt 82×109/L. 骨髓活檢：可見(jiàn)干酪樣肉芽腫，抗酸染色可見(jiàn)大量抗酸桿菌。

【診斷】至此診斷終于明確，為血行播散性結(jié)核病，累及肝臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨髓。腦脊液改變也符合結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)。

【治療】立即予患者異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療，同時(shí)給予琥珀酸氫化可的松150 mg靜脈點(diǎn)滴，繼續(xù)應(yīng)用甘露醇脫水，加強(qiáng)支持治療。72小時(shí)后患者意識(shí)好轉(zhuǎn)，2周后體溫正常，肝功及血象基本恢復(fù)正常。堅(jiān)持抗癆6個(gè)月后門診隨診，患者一般狀況良好，無(wú)不適主訴。

【點(diǎn) 評(píng)】這是一例不典型的血行播散性結(jié)核病，先后出現(xiàn)多系統(tǒng)受累。由于本例結(jié)核沒(méi)有累及肺部，難以獲得病原學(xué)證據(jù)，造成診斷困難，曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，被先后誤診為慢性肝炎、膿毒癥、自身免疫病等，患者病情逐漸加重。但本例患者有明確的結(jié)核接觸史，表現(xiàn)為長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱，因此臨床醫(yī)師始終沒(méi)有放棄對(duì)結(jié)核的懷疑，一直努力尋找結(jié)核的確診依據(jù)，最終通過(guò)骨髓活檢得以明確診斷。結(jié)核是我國(guó)的常見(jiàn)病，臨床表現(xiàn)多樣，對(duì)于不典型的結(jié)核病例保持高度的警惕是避免漏診、誤診的關(guān)鍵。