【一般資料】患者****，男，60歲，務(wù)農(nóng)。

【主訴】鼻衄三天入院。

【病史】患者三天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔少量出血，危鮮紅色，能自止，患者未予重視。昨至********門診查血常規(guī)示血小板2×109/L，白細胞3.13×109/L。今晨右側(cè)鼻腔有少量鮮血，自止。今為進一步診治收住入院。病程中患者無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無咯血，無嘔血黑便，無頭昏頭痛，無肉眼血尿。食納睡眠可。

【既往史】有肺結(jié)核病史一年，正規(guī)抗結(jié)核治療八月。（期間因粒細胞減少而終止治療），否認輸血及藥物過敏史。自述有類風濕性關(guān)節(jié)炎病史三年余，未正規(guī)治療。（此次入院未有證實）

【體格檢查】 T 36.2℃　　P 75次/分　　R 18 次/分　　BP 135/78mmHg。神志清醒，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，體型適中，步入病房，自主體位，對答切題，查體合作。皮膚粘膜無黃染，無肝掌，無蜘蛛痣，無貧血貌。四肢散在針尖樣暗紅色瘀點，左肘部見兩枚錢幣大小瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。無鞏膜黃染，口唇紅潤。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征未做，雙側(cè)甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未及干啰音、濕啰音。心率75次/分，心律齊，無病理性雜音。腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛，肝肋下未觸及肝肋下無觸及，脾肋下未觸及，未觸及腹部包塊。無肝區(qū)叩擊痛，無腎區(qū)叩擊痛 移動性濁音。四肢活動自如，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。雙手皮膚發(fā)紫，部分皮損已結(jié)痂，無滲液。雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹，無壓痛，皮溫低。實驗室和器械檢查： 2011年3月10日 臨檢檢驗報告：白細胞總數(shù) 5.19 *10^9/L ，血紅蛋白 99.6 g/L ↓，血小板計數(shù) 1 *10^9/L ↓。

【初步診斷】 1.血小板減少待查：免疫性血小板減少癥？2.類風濕關(guān)節(jié)炎？

【入院后查體】檢驗時間 臨檢檢驗報告：白細胞總數(shù) 3.50 *10^9/L ↓，中性粒細胞比率 33.1 % ↓，單核細胞比率 43.7 % ↑，中性粒細胞計數(shù) 1.2 *10^9/L ↓，淋巴細胞計數(shù) 0.8 *10^9/L ↓，單核細胞數(shù) 1.5 *10^9/L ↑，嗜酸性粒細胞計數(shù) 0.0 *10^9/L ↓，紅細胞計數(shù) 3.10 *10^12/L ↓，紅細胞壓積 0.29 單位 ↓，血紅蛋白 101.0 g/L ↓，血小板計數(shù) 2 *10^9/L ↓，Rh血型 陽性 單位 P。2011年3月9日 生化檢驗報告：直接膽紅素 6.2 umol/L ↑，白蛋白 30.9 g/L ↓，白球比 0.80 單位 ↓，谷丙/谷草 0.70 單位 ↓，胱抑素C 1.27 mg/L ↑，氯 108.2 mmol/L ↑，磷 0.72 mmol/L ↓，膽固醇 3.61 mmol/L ↓，低密度脂蛋白膽固醇 1.87 mmol/L ↓，載脂蛋白A1 0.96 g/L ↓。 2011年3月9日 臨檢檢驗報告：血沉 81 mm/H ↑。2011年3月9日 免疫檢驗報告：α1微球蛋白 23.10 mg/L ↑，β2微球蛋白 2.440 mg/L ↑。2011年3月9日 免疫檢驗報告：免疫球蛋白G 30.80 g/L ↑，抗鏈球菌溶血素“O” 210 IU/ml ↑，C-反應(yīng)蛋白 32.20 mg/L ↑，補體3 0.75 g/L ↓。ANA譜陰性，抗CCP陰性，胸片：1.兩上肺斑片狀陰影 2.左肺門影偏大，

【治療】患者予丙球5支12.5mg沖擊三天、巨核粒、輸血小板共4個單位，升血小板后，復(fù)查后反而降低，，反復(fù)查血常規(guī)血小板一直為1 *10^9/L ↓。中性粒細胞比率 33.4 % ↓，淋巴細胞比率 44.0 % ↑，單核細胞比率 16.4 % ↑，嗜堿性粒細胞比率 5.9 % ↑，中性粒細胞計數(shù) 1.6 *10^9/L ↓，嗜酸性粒細胞計數(shù) 0.0 *10^9/L ↓，嗜堿性粒細胞計數(shù) 0.29 *10^9/L ↑，紅細胞計數(shù) 2.78 *10^12/L ↓，紅細胞壓積 0.26 單位 ↓，血紅蛋白 91.1 g/L ↓，血小板計數(shù) 1 *10^9/L ↓。 行骨穿提示：血小板減少（巨核細胞全片23只） 粒細左移

【診斷】 1.免疫性血小板減少 2 肺結(jié)核

【現(xiàn)用藥】現(xiàn)在用藥主要用巨和粒，申請血小板，患者無出血點、瘀斑、瘀點，自發(fā)出血！ PLT 一千 指：1 *10^9/L

【討論】診斷鑒別診斷？下一步診療？