【一般資料】 性別: 男 年齡: 18 歲

【主訴】 咳嗽咳痰，胸痛2月第二次入院。

【現(xiàn)病史】 患者因"體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影1周。"于2010年11月14日第一次入住我院。入院時(shí)查PPD皮試強(qiáng)陽性。外院胸部CT提示"右上肺結(jié)核"。入院后完善相關(guān)檢查，診斷為"繼發(fā)性肺結(jié)核 右上 涂（-） 初治"，予以2HRZE/4HR方案抗癆治療及對(duì)癥支持治療。用藥期間無不適，復(fù)查胸部CT示"右上肺多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)核可能，其他待刪。建議檢查全身情況，排除轉(zhuǎn)移灶，與入院前胸部CT比較，病灶變化不明顯。"綜合患者年齡、PPD皮試、其他各項(xiàng)檢查結(jié)果，考慮肺部病變結(jié)核可能性大。于2010年12月7日出院。出院后繼續(xù)上述方案抗癆治療，服藥欠規(guī)律（利福平、乙胺丁醇都按時(shí)服藥，異煙肼有時(shí)忘記服，比嗪酰胺用量錯(cuò)誤0.75Qd），用藥期間稍感惡心納差，2月前開始無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，不劇烈，以晨起時(shí)明顯，伴少至中量白粘痰，同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)前胸痛，呈陣發(fā)性針刺樣疼痛，不劇烈，持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘不等，深吸氣、咳嗽時(shí)明顯。今日來我院復(fù)查，攝胸部CT示"右上肺結(jié)節(jié)灶改變：結(jié)核局部進(jìn)展？占位病變？必要時(shí)增強(qiáng)CT或穿刺活檢"為求進(jìn)一步診治，今日第二次入住我院，患者自起病以來，精神睡眠可，食欲欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。

【既往史】 既往體健

【體格檢查】 -T36.6℃，P74次/分，R20次/分，BP109/64mmHg, 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清檢查合作，自主體位。全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，外耳道無流膿，鼻翼無煽動(dòng)，唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)語顫正常，雙肺叩呈清音，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm,觸無震顫，心界不大，心率74次/分，律齊，心音正常，無雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肌軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音5次/分，調(diào)不高。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如。肛門及外生殖器未查。雙膝及跟腱反射存在，克布巴氏征陰性，雙下肢不腫。

【輔助檢查】 -胸部CT：右上肺結(jié)節(jié)灶改變：結(jié)核局部進(jìn)展？占位病變？必要時(shí)增強(qiáng)CT或穿刺活檢。血常規(guī)、肝腎功能，電解質(zhì)：未見明顯異常。

【初步診斷】 右上肺病變查因：結(jié)核？腫瘤？ 

【診療過程】 入院后查胸部增強(qiáng)CT示：右上肺病灶增大，性質(zhì)難定，考慮結(jié)核進(jìn)展，合并炎癥？類赫氏反應(yīng)？惡性病變?nèi)圆荒芡耆懦?。建議治療后復(fù)查。心電圖：1、竇性心律。2、V1-V3R波遞增不良。頸部、胸腔、腹部彩超均未見明顯異常。血沉：1.2mm/h。血常規(guī)、肝腎功能、血凝、腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常。結(jié)核抗體陰性。患者第一次住院情況：患者男，18歲，因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影1周入院，體查：雙肺叩呈清音，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音。入院后查頸部、胸腔、腹部彩超均未見明顯異常。血常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、腫瘤標(biāo)志物、血凝、電解質(zhì)、血沉均未見明顯異常。結(jié)核抗體陰性。痰涂片三次均未發(fā)現(xiàn)抗酸菌。纖支鏡檢示：支氣管炎性表現(xiàn)。刷片未發(fā)現(xiàn)抗酸菌。纖支鏡刷液：檢見少量中性粒細(xì)胞，大量巨噬細(xì)胞，未見惡性細(xì)胞。入院后予以2HRZE/4HR方案抗癆治療及對(duì)癥支持治療。復(fù)查胸部CT示：右上肺多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)核可能，其他待刪。建議檢查全身情況，排除轉(zhuǎn)移灶，與入院前胸部CT比較，病灶變化不明顯?；颊咝?span lang="EN-US" xml:lang="EN-US">VATS下右上肺腫塊切除術(shù)。

【病理活檢】 鏡下見片狀干酪樣壞死、上皮樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。符合結(jié)核。