阜陽市衛(wèi)生局文件
衛(wèi)農(nóng)〔2015〕148號
關于印發(fā)《阜陽市市級醫(yī)院按病種付費實施方案(2015版)》的通知
各縣市區(qū)衛(wèi)生局，市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構：
現(xiàn)將《阜陽市市級醫(yī)院按病種付費實施方案（2015版）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
阜陽市衛(wèi)生局
2015年4月20日
抄送：省衛(wèi)生計生委
阜陽市衛(wèi)生局辦公室 2015年4月20日印發(fā)
阜陽市市級醫(yī)院按病種付費實施方案（2015版）
根據(jù)原省衛(wèi)生廳《關于進一步完善新農(nóng)合按病種付費工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2013〕790號）、省衛(wèi)計委《關于調(diào)整省級醫(yī)院新農(nóng)合按病種付費病種定額標準的通知》（衛(wèi)基層秘〔2015〕70號）的要求，為全面深化安徽省醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，推進新農(nóng)合支付方式改革，提高新農(nóng)合基金使用效率和保障效能，結合我市實際，研究制定《阜陽市市級醫(yī)院按病種付費實施方案（2015版）》。
一、按病種付費的基本原則
1、新農(nóng)合基金定額支付、病人按實際費用的固定比例自付、超定額部分的費用主要定點醫(yī)療機構承擔。
2、參合重大疾病病人的補償待遇明顯提高、新農(nóng)合基金的保障效能進一步提升、醫(yī)療機構合理利益得到保證。
3、實行差別補償，體現(xiàn)各級醫(yī)療機構的各自功能。
二、按病種付費范圍
1、醫(yī)療機構范圍：阜陽市人民醫(yī)院、阜陽市第二人民醫(yī)院、阜陽市第三人民醫(yī)院、阜陽市中醫(yī)醫(yī)院。
2、疾病病種（或相關診斷組）：見附件1、附件2、附件3。
三、按病種付費費用新農(nóng)合基金支付辦法
（一）同時符合以下條件，執(zhí)行按病種付費
1、患者須參加新農(nóng)合并在上述新農(nóng)合定點醫(yī)療機構住院治療。
2、患者主要疾病診斷、年齡及主要治療方法須同時符合本方案規(guī)定的按病種付費病種范圍。病種范圍包含該病種所有的并發(fā)癥及合并癥、不同手術方式及使用的醫(yī)療材料?；颊咄徊》N多次住院，不受打包次數(shù)限制。
3、患者按規(guī)定治療方法住院治療所發(fā)生的當次住院醫(yī)藥費用（包括患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出）。
（二）以下費用，不執(zhí)行按病種付費
1、非本方案規(guī)定的治療方法或者不符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍，不執(zhí)行按病種付費，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。
2、主要費用已由其他項目予以減免的，不執(zhí)行按病種付費，剩余費用按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。
3、患者按照出院標準出院后，因強化、維持等治療再次住院（或門診）發(fā)生的醫(yī)療費用，均不列入按病種付費范圍，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。
（三）按病種付費定額標準及新農(nóng)合基金支付金額
1、參考全省及我市醫(yī)療機構的費用水平，經(jīng)與市級醫(yī)院協(xié)商后，同組疾病的費用標準以不高于該組疾病在省同級同類醫(yī)療機構住院診療的平均費用確定按病種付費病種的定額標準（以下簡稱定額標準）。
2、基金付費。按照前款確定的定額標準，新農(nóng)合基金按照本方案規(guī)定的支付比例，對每例住院患者實行定額付費（打包付費）。各病種定額標準及新農(nóng)合基金支付定額（見附件）。
3、患者付費。以當次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用（按項目計費）為基數(shù)，患者按本方案規(guī)定的自付比例，支付個人承擔的費用。
4、新農(nóng)合基金對市級醫(yī)院按病種付費病種的定額補償，不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療項目目錄限制，計入患者當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。
5、新農(nóng)合基金對按病種付費特殊病例的補償規(guī)定。
患者因自動出院、轉院、死亡等各種原因，當次醫(yī)藥費用未達到定額標準的50%的，退出按病種付費管理，按普通住院，執(zhí)行新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案。
患者當次住院醫(yī)藥費用超過定額2倍以上（不含2倍）的，其超過部分的費用，新農(nóng)合基金按照本方案規(guī)定的基金支付比例的50%另外追補給定點救治醫(yī)院。追補的“特殊病例”須控制在該醫(yī)療機構年度內(nèi)收治的該病種病例總數(shù)的5%以內(nèi)?；颊咴谝淮巫≡哼^程中同時實施并完成2個以上病種診療的，按照最高定額標準的病種，新農(nóng)合基金支付定額費用。
患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上病種診療的，按照最高定額標準的病種，新農(nóng)合基金支付定額費用。
四、住院、報銷與結算流程
1、患者攜帶參合證（或卡）、身份證（或戶口本）等到定點醫(yī)院就診，經(jīng)審核患者參合身份與實際年齡（患者實際年齡按照出生日期與入院日期的間距計算），確認符合按病種付費范圍，且患者愿意按病種付費，實行按病種付費診療與管理（標注“按病種付費”）。
2、患者入院時，按該病種定額標準以及規(guī)定的自付比例預交住院費用，當實際住院費用超過定額標準時，原則上按相同比例續(xù)繳預交金，超出定額標準的費用，原則上新農(nóng)合基金不予承擔，由患者和醫(yī)院共同承擔，患者出院時按定額付費比例據(jù)實結算。
3、患者費用補償結算按照即時結報管理流程，經(jīng)治定點醫(yī)療機構先為參合患者墊付新農(nóng)合補償款，然后由經(jīng)治定點醫(yī)療機構定期與患者參合地新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構結算，新農(nóng)合經(jīng)辦機構審核后及時撥付給經(jīng)治定點醫(yī)療機構。
五、醫(yī)院職責
1、定點醫(yī)院與病人或家屬簽訂《按病種付費服務協(xié)議書》，承諾嚴格按診療方案收治患者，規(guī)范服務行為與收費行為，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質量，主動接受市衛(wèi)生局監(jiān)管。
2、強化獎勵和激勵機制。低于定額部分的“節(jié)省費用”由醫(yī)療機構及其相關診療組醫(yī)務人員受益。醫(yī)療機構要與相關科室、科室要與診療組醫(yī)務人員層層簽訂責任狀，確保按病種付費完全執(zhí)行到位,不能出現(xiàn)因費用而選擇病種執(zhí)行現(xiàn)象。定點醫(yī)療機構內(nèi)部要建立強效激勵機制，對于嚴格按照臨床路徑（或規(guī)范化診療方案）合理用藥、合理檢查、合理施治、“按病種付費”實際執(zhí)行率達到95%以上的醫(yī)務人員，給予獎勵。醫(yī)療機構必須將此項工作的獎勵措施在院內(nèi)公布，并報市農(nóng)合辦備案。
3、嚴厲制裁和懲罰違規(guī)行為。凡是發(fā)生下列情況之一，新農(nóng)合基金全額拒付醫(yī)療機構墊付的報銷款或取消該醫(yī)療機構相關病種的新農(nóng)合定點資格。情節(jié)嚴重的，取消其相關科室的新農(nóng)合定點資格甚至醫(yī)療機構的新農(nóng)合定點資格：一是以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由，對符合“按病種付費”的患者不執(zhí)行“按病種付費”的；二是串換主要診斷與次要診斷的位次，退出“按病種付費”的路徑，損害病人利益；三是將定額范圍內(nèi)的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費費用；四是誘導或強迫病人“未愈出院”，拒收、推諉重癥病人或將重癥患者分解住院，將病種范圍之外的病種串換為按病種付費范圍內(nèi)病種，損害病人利益或增加新農(nóng)合基金支出。
4、不得減少病種診療方案規(guī)定內(nèi)的服務內(nèi)容，損害患者利益；不得隨意增加病人的醫(yī)療費用負擔，確需病人自費的項目必須填寫“知情同意書”，征得病人或其家屬簽字同意。
5、如患者特殊情況中途確需退出診療方案，不宜實行按病種付費的，經(jīng)治臨床科室須書面報醫(yī)院農(nóng)合辦（醫(yī)保辦），醫(yī)院農(nóng)合辦（醫(yī)保辦）組織院內(nèi)專家組審定批準并報市合管辦備案。其實際醫(yī)療費用新農(nóng)合基金按原方案補償。
6、定點醫(yī)院應將按病種付費的疾病名稱、定額標準、補償比例等進行公示，做好宣傳和解釋工作。
7、參合病人應主動配合治療，服從醫(yī)院管理，不得提出與定額付費病種診療無關的要求。凡達到規(guī)定療效標準，不按醫(yī)囑出院者，自收到出院通知書后的醫(yī)療費用由患者自行負擔。
8、參合病人有權向衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合管理中心舉報投訴試點醫(yī)院和醫(yī)務人員的違紀違規(guī)行為。
六、其他規(guī)定
1、出院第一診斷疾病為按病種付費病種，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用按定額付費標準執(zhí)行。
2、病人住院期間，發(fā)生與定額付費病種密切相關的并發(fā)癥時，其費用不得另行收取。發(fā)生的與定額付費疾病無關的合并癥需要治療時，協(xié)議終止，所發(fā)生的醫(yī)療費用據(jù)實結算。
3、病人確需轉院治療時協(xié)議終止，發(fā)生的醫(yī)療費用據(jù)實結算。
4、同一疾病需轉科治療，在該院發(fā)生的醫(yī)療費用全部納入定額結算范圍。
5、病人住院期間因自身原因自動終止定額付費，醫(yī)院應在病歷中詳細記錄，并經(jīng)病人或其家屬簽字同意。
6、對未達到規(guī)定療效標準，定點醫(yī)院因費用問題通知病人出院時，病人可以拒絕接受，所有費用納入定額結算范圍。
七、組織管理
1、市衛(wèi)生局每半年對市級定點醫(yī)院開展按病種付費工作進行一次考核。主要考核按病種定額付費工作管理制度、醫(yī)囑、病歷、費用清單點評制度、各病種臨床路徑或標準化診療方案、院內(nèi)信息系統(tǒng)實時監(jiān)測、宣傳、公示、檢查、獎懲等工作落實情況，以及病人滿意度等評價指標。重點加強退出按病種付費按普通疾病住院結算病例的審核。對每一病種發(fā)生1例不合理退出按病種付費的，新農(nóng)合基金除不予支付該病例費用外，并予以通報批評；發(fā)生2例以上的，新農(nóng)合基金除不予支付不合理病例費用外，并取消醫(yī)院該病種定點資格。
2、對違反按病種付費規(guī)定的醫(yī)療機構相關科室，給予通報批評、暫停該科室1-3個月定點資格，按照省衛(wèi)生廳《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為查處辦法》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2011〕11號）予以處罰。
3、涉及到醫(yī)療技術準入的病種，必須取得國家衛(wèi)計委或省衛(wèi)計委醫(yī)療技術準入批準，沒有取得醫(yī)療技術準入批準的病種，不得開展按病種付費工作。
4、各縣市區(qū)衛(wèi)生局、新農(nóng)合管理中心及各定點醫(yī)院要廣泛宣傳，告知參合農(nóng)民按病種付費疾病范圍、定點救治醫(yī)院和按病種付費補償政策，引導按病種付費患者到定點醫(yī)院就診。
本實施方案由市衛(wèi)生局負責解釋，自2015年4月25日起施行（即：2015年4月25日前入院的患者按照原補償方案執(zhí)行）。
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