關(guān)于印發(fā)《阜城三區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案》(2015年版)的通知

潁東、潁州、潁泉區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局，開發(fā)區(qū)分局，市直醫(yī)療衛(wèi)生單位：

現(xiàn)將《阜城三區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案》(2015版)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

阜陽市衛(wèi)生局     阜陽市財(cái)政局

2014年12月25日

阜陽市三區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

（2015版）

一、指導(dǎo)思想

以國務(wù)院“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃及全國新農(nóng)合工作會(huì)議精神為指導(dǎo)，貫徹安徽省人民政府關(guān)于醫(yī)改重點(diǎn)工作安排要求，根據(jù)2015年新農(nóng)合基金總量，結(jié)合我市2014年新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際情況，科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，以擴(kuò)大受益面，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），讓參合病人得到更多的實(shí)惠。

二、基本原則

（一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診，確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

（二）對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

三、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。原則上醫(yī)療事故、計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。

新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下四個(gè)部分進(jìn)行分配：

1、當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。

2、門診統(tǒng)籌基金。原則上占扣除上繳10%省級風(fēng)險(xiǎn)金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。

3、住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費(fèi)支付基金等部分后的剩余基金。住院統(tǒng)籌基金，按上一年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)生情況，并結(jié)合新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等因素綜合確定預(yù)算額度。

4、醫(yī)改支持基金。一般診療費(fèi)、縣級公立醫(yī)院門診診查費(fèi)及大病保險(xiǎn)支付辦法已另文規(guī)定，從其規(guī)定。

四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及分段值、起付線的計(jì)算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2014年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被省計(jì)委評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2014年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會(huì)辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級?？疲?；2014年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開展即時(shí)結(jié)報(bào)。其他無法對應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。