為有效減輕重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高重大疾病醫(yī)療保障水平，切實解決因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)國家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會﹝2012﹞2605號）、省衛(wèi)計委《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險工作的通知》（衛(wèi)基層秘〔2015〕93號）以及省、市政府《關(guān)于2015年實施33項民生工程的通知》要求，結(jié)合我市2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）運(yùn)行的實際情況，市農(nóng)合辦組織三區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)人進(jìn)行討論，研究制定2015年阜城三區(qū)新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。

一、資金籌集

    2015年新農(nóng)合大病保險資金按照每年度每參合人口15元左右的標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合基金累計結(jié)余中列支,具體籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各區(qū)2014年賠付情況和2015年新農(nóng)合大病保險政策調(diào)整因素,動態(tài)合理調(diào)整2015年新農(nóng)合大病保險籌資額。

二、資金管理

根據(jù)省財政廳、衛(wèi)生廳大病保險招標(biāo)文件精神，綜合考慮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦民生工程經(jīng)驗、公司償付能力、在基層網(wǎng)點分布、管理能力、實際履約狀況及服務(wù)能力等情況設(shè)計考核方案，每年通過公開公平考核確定承辦阜城三區(qū)新農(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)的保險機(jī)構(gòu)，由區(qū)合管中心與之簽訂大病保險合同。大病保險資金由三區(qū)財政局按照規(guī)定支付給承保機(jī)構(gòu)。承保機(jī)構(gòu)要建立專賬管理、專項核算。大病保險資金除去支付參合大病患者補(bǔ)償款及扣除1.5%盈利率之外，年度結(jié)余部分，承保機(jī)構(gòu)全部返還新農(nóng)合基金財政專戶；政策性虧損部分，新農(nóng)合基金與承保機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)70%、30%；非政策性虧損，全部由承保機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

三、資金用途及合規(guī)費(fèi)用范圍

（一）資金用途

大病保險專項資金只能用于對新農(nóng)合補(bǔ)償后個人自付的合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行再次補(bǔ)償，但不包括新農(nóng)合起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人自付部分和大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分。

（二）合規(guī)費(fèi)用范圍

包括在參合年度就診治療且已享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償或者特殊慢性病補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償后個人自付的住院費(fèi)用及特殊慢性病門診費(fèi)用。多次住院以及多次特殊慢性病門診費(fèi)用累加計算。

下列費(fèi)用不列入合作醫(yī)療大病保險合規(guī)費(fèi)用范圍：

1.在省內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

2.在與本統(tǒng)籌地區(qū)無協(xié)議關(guān)系且不屬于本統(tǒng)籌地區(qū)病人集中流向的省外二級以下（含二級）醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

3.在納入預(yù)警管理的省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

4.在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生所有的藥品、材料等費(fèi)用。

5.門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

6.《安徽省新農(nóng)合報銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用。

7.各類器官、組織移植的器官源和組織源。

8.參合年度累計住院日達(dá)到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費(fèi)用劃分150天之前、之后費(fèi)用）。

9.同時超出《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

10.超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省《醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

11.享受新農(nóng)合定額補(bǔ)助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

12.意外傷害、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。

13.因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用。

14、無它方責(zé)任的意外傷害。

15.其它不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費(fèi)用。

四、大病保險補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償辦法

（一）起付線

大病保險起付線為1.5萬元，并依據(jù)新農(nóng)合及大病保險運(yùn)行情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

（二）合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用計算公式

大病保險合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費(fèi)用-新農(nóng)合補(bǔ)償起付線-新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用-大病保險起付線。

新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費(fèi)用累加計算。

按病種付費(fèi)病種住院患者，新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用=實際住院醫(yī)藥費(fèi)用-患者自付費(fèi)用。

（三）大病保險分段補(bǔ)償比例

大病保險合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分費(fèi)用段設(shè)定補(bǔ)償比例，各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險總補(bǔ)償額。

新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例（%）

(四)大病保險補(bǔ)償封頂線(參合患者當(dāng)年住院獲得補(bǔ)償?shù)睦塾嬜罡呦揞~,不含新農(nóng)合報銷補(bǔ)償)30萬元。

五、大病保險報銷

（一）自愿選擇

大病患者可選擇以單次住院費(fèi)用結(jié)報大病保險補(bǔ)償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費(fèi)用結(jié)報大病保險補(bǔ)償。

參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險補(bǔ)償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段計算大病保險補(bǔ)償總額，減去前次大病保險已補(bǔ)償額，得出本次大病保險已補(bǔ)償額。

（二）報銷次序

參合患者先辦理新農(nóng)合補(bǔ)償，后辦理大病保險補(bǔ)償。

自行購買商業(yè)保險的參合患者，原則上先辦理商業(yè)保險報銷，再憑發(fā)票復(fù)印件、也院小結(jié)復(fù)印件、費(fèi)用清單復(fù)印件（以上復(fù)印件均需加蓋原件收存單位公章）申請新農(nóng)合報銷及大病保險補(bǔ)償報銷。

重復(fù)參加基本醫(yī)療保險的，不得重復(fù)報銷，一律憑發(fā)票原件辦理新農(nóng)合報銷及大病保險補(bǔ)償報銷，未享受新農(nóng)合保險補(bǔ)償待遇的，不享受新農(nóng)合大病保險報銷待遇。

（三）補(bǔ)償方式

1、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理大病保險即時結(jié)報。大病患者單次住院合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，在具有條件提供新農(nóng)合即時結(jié)報的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成大病保險結(jié)報服務(wù)，實行新農(nóng)合補(bǔ)償與大病保險補(bǔ)償“一站式”即時結(jié)報服務(wù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，統(tǒng)一與承保單位結(jié)算。

2、在區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心結(jié)報。參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，攜帶身份證明、就診卡復(fù)印件、結(jié)算補(bǔ)償單據(jù)等材料到承保單位辦理大病保險結(jié)報。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。各部門要充分認(rèn)識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，抓緊抓實。

（二）穩(wěn)妥推進(jìn)，及時總結(jié)。區(qū)衛(wèi)生局、財政局要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)，注意總結(jié)經(jīng)驗,及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強(qiáng)評估，及時對大病保險工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)。

（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切協(xié)作。衛(wèi)生、財政等部門要按職責(zé)分工抓好落實，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。區(qū)衛(wèi)生局定期對承保機(jī)構(gòu)服務(wù)情況進(jìn)行考核，重點考核承保機(jī)構(gòu)服務(wù)開展情況、資金使用情況、合同條款執(zhí)行情況、群眾滿意度等。

（四）注重宣傳,加強(qiáng)引導(dǎo)。各部門要加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

七、其他

（一）本方案從2015年4月15日執(zhí)行。

（二）本方案由阜陽市衛(wèi)生局、財政局負(fù)責(zé)解釋。