皖衛(wèi)農(nóng)〔2013〕7號
各市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生局、財政局、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構:
現(xiàn)將《安徽省新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補償指導方案(2013版)》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。
安徽省衛(wèi)生廳
安徽省財政廳
2013年2月21日
安徽省新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補償指導方案(2013版)
為有效減輕重大疾病患者經(jīng)濟負擔,提高重大疾病醫(yī)療保障水平,切實解決因病致貧、因病返貧問題,根據(jù)國家發(fā)改委等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會[2012]2605號)以及省發(fā)改委等六廳局《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》(皖發(fā)改社會[2012]1012號),在廣泛征求新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)意見的基礎上,結合我省2012年新農(nóng)合運行的實際情況,制定本方案。
一、資金籌集
新農(nóng)合大病保險資金以原新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)為單位籌集,原則上按照每年度每參合人口15元的標準(具體標準通過招標確定)從統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合基金累計結余中列支;結余不足或沒有結余的統(tǒng)籌地區(qū),2013年度新農(nóng)合統(tǒng)籌資金中予以安排,切塊列支。
二、資金管理
商業(yè)保險機構承辦新農(nóng)合大病保險,大病保險資金由財政部門按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險機構。商業(yè)保險機構建立專賬管理、專項核算。新農(nóng)合大病保險資金年度結余部分,全部返還新農(nóng)合基金財政專戶;政策性虧損部分,新農(nóng)合基金與商業(yè)保險機構分別承擔70%、30%;非政策性虧損,全部由商業(yè)保險機構承擔。
三、資金用途及合規(guī)費用范圍
(一)資金用途:
1.支付新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用;
2.支付大病保險合同約定的商業(yè)保險機構合理盈利。
(二)合規(guī)費用范圍:參合年度已享受新農(nóng)合住院補償或者特殊慢性病補償,新農(nóng)合補償后個人自付的住院費用及特殊慢性病門診費用列入合規(guī)費用范圍,多次住院以及多次特殊慢性病門診費用累加計算。
下列費用不列入新農(nóng)合大病保險合規(guī)費用范圍:
1.新農(nóng)合起付標準以下個人自付部分。
2.在省內非定點醫(yī)療機構、Ⅴ類醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用。
3.在與本統(tǒng)籌地區(qū)無協(xié)議關系且不屬于本統(tǒng)籌地區(qū)病人集中流向的省外二級以下(含二級)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。
4.在納入預警管理的省外醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。
5.在非醫(yī)療機構發(fā)生所有的藥品、材料等費用。
6.納入預警管理的藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料費用(限預警管理期內)。
7.門、急診(不含特殊慢性病門診)發(fā)生的醫(yī)藥費用。
8.《安徽省新農(nóng)合報銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用;單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。
9.各類器官、組織移植的器官源和組織源。
10.參合年度累計住院日達到150天,從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費用(跨150天與151天的當次住院,按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用)。
11.同時超出《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范(2012年版)》與《安徽省醫(yī)療服務價格》規(guī)定的醫(yī)療服務項目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用。
12.超出醫(yī)療機構所在省《醫(yī)療服務價格》規(guī)定的收費標準,超出標準部分的醫(yī)療服務費用。
13.享受新農(nóng)合定額補助的住院分娩(含手術產(chǎn))當次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。
14.他方責任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺(精神病發(fā)作除外)、吸毒、酗酒,戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費用;出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費用;應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)藥費用。
15.因突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費用。
16.統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其它不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費用。
四、補償標準與補償辦法
(一)起付線
大病保險起付線為1-2萬元,統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)新農(nóng)合基金承受能力自行確定,并依據(jù)新農(nóng)合及大病保險運行情況進行動態(tài)調整。
(二)合規(guī)可補償費用計算公式
大病保險合規(guī)可補償費用=參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費用-新農(nóng)合已補償費用-原新農(nóng)合補償起付線(多次住院的,累計計算)-大病保險起付線。
新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用可以單次住院計算,也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。
按病種付費病種住院患者,新農(nóng)合已補償費用=實際住院醫(yī)藥費用-患者自付費用。
(三)大病保險分段補償比例
大病保險合規(guī)可補償費用分費用段設定補償比例,各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。
新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用分段補償比例(%)
費用分段 | 省內醫(yī)療機構補償比例 | 省外醫(yī)療機構補償比例 |
0-2萬 | 40% | 35% |
2-5萬 | 50% | 45% |
5-10萬 | 60% | 55% |
10-15萬 | 70% | 65% |
15萬以上 | 80% | 75% |
注:新農(nóng)合大病保險單次補償,凡合規(guī)可補償費用中含有省外住院醫(yī)藥費用的,一律執(zhí)行省外醫(yī)療機構補償比例。 |
五、大病保險報銷
(一)自愿選擇。大病患者可選擇以單次住院費用結報大病保險補償,也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用結報大病保險補償。
參合年度內辦理第2次及第2次以上大病保險補償,本著利益最大化原則,重新累計大病患者前次及本次大病保險合規(guī)可補償費用,分段計算大病保險補償總額,減去前次大病保險已補償額,得出本次大病保險應補償額。
(二)報銷次序。參合患者先辦理新農(nóng)合報銷,后辦理大病保險報銷。
自行購買商業(yè)保險的大病患者,原則上先辦理商業(yè)保險報銷,再憑發(fā)票復印件(加蓋原件收存單位公章)申請新農(nóng)合報銷及新農(nóng)合大病保險報銷。
重復參加基本醫(yī)療保險的,不得重復報銷,一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險報銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險待遇的,不得享受新農(nóng)合大病保險報銷待遇。
(三)補償?shù)攸c。
1.承辦商業(yè)保險機構在定點醫(yī)療機構辦理大病保險即時結報。大病患者單次住院合規(guī)可補償費用達到新農(nóng)合大病保險起付標準的,原則上應在具備條件的醫(yī)療機構辦理大病保險即時結報,實行新農(nóng)合補償與大病保險補償“一站式”服務。
2.在縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構或者商業(yè)保險機構辦理大病保險結報。參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計合規(guī)可補償費用達到新農(nóng)合大病保險起付標準的,在縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構或者承辦大病保險的商業(yè)保險機構辦理大病保險結報,原則上在參合年度次年2月份之前完成結報服務。
(四)補償材料。
按照必要與簡便原則,由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構與承辦商業(yè)保險機構協(xié)商后,可從以下大病保險補償材料中,具體選擇確定:
1.參合居民身份證或戶口簿原件;
2.參合證(卡)原件;
3.新農(nóng)合補償結算單;
4.費用清單,或加蓋原件收取單位公章的復印件;
5.出院小結,或加蓋原件收存單位公章的復印件;
6.特殊慢性病患者提供慢病證,或者二級以上醫(yī)療機構出具的特殊慢性病診斷證明、門診病歷;
7.醫(yī)療機構費用發(fā)票 ,或加蓋原件收存單位公章的復印件。
8.統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構或承辦商業(yè)保險機構規(guī)定的其他需提供的證明材料。
參合患者新農(nóng)合大病保險補償所需材料齊全的,縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構或者承辦大病保險的商業(yè)保險機構要及時辦理補償;材料不全的,應一次性告知所需材料,最大限度的方便參合患者辦理大病保險補償。
六、其他要求
(一)新農(nóng)合大病保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額費用給予進一步補償?shù)囊豁椫贫刃园才?,各統(tǒng)籌地區(qū)應做好輿論宣傳和政策解釋。
(二)2013年,11個新農(nóng)合大病保險試點縣必須從省衛(wèi)生廳、財政廳招標確定的3家商業(yè)保險公司中擇優(yōu)選擇1家承辦本縣新農(nóng)合大病保險。商業(yè)保險機構承辦新農(nóng)合大病保險監(jiān)督管理、考核辦法另文制定。
(三) 2013年,11個新農(nóng)合大病保險試點縣遵照本方案制定本縣實施方案,從2013年1月1日起開始實施,參合農(nóng)民享受大病保險待遇時間與享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險待遇時間及規(guī)定一致。
(四)依據(jù)皖發(fā)改社會[2012]1012號文,非試點的統(tǒng)籌地區(qū)參照大病保險政策要求,自主承辦新農(nóng)合大病保險,參照本方案執(zhí)行。
(五)已經(jīng)開展新農(nóng)合大病保險的統(tǒng)籌地區(qū),原則上不開展新農(nóng)合二次補償。
(六)本方案由省衛(wèi)生廳、省財政廳共同負責解釋。