各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，部直屬有關(guān)單位，部屬部管醫(yī)院：

為貫徹落實(shí)黨的十七大精神，根據(jù)2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議部署，經(jīng)研究，決定自2008年—2010年在全國(guó)繼續(xù)開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)。本階段醫(yī)院管理年活動(dòng)總體原則是鞏固成果、深化管理、持續(xù)改進(jìn)、不斷創(chuàng)新、提高水平；活動(dòng)重點(diǎn)是按照我部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》有關(guān)要求，開展醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作；活動(dòng)目標(biāo)是逐步建立和完善我國(guó)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，探索建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制。我部將根據(jù)2008年-2010年各年度衛(wèi)生工作重點(diǎn)，逐年提出醫(yī)院管理年活動(dòng)年度重點(diǎn)工作。

現(xiàn)將《2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

衛(wèi)生部

二○○八年五月十二日

附：

2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案

 在總結(jié)2005年—2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議部署，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

貫徹落實(shí)黨的十七大精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，按照鞏固成果、深化管理、持續(xù)改進(jìn)、不斷創(chuàng)新、提高水平的總體原則，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，加強(qiáng)醫(yī)院管理，落實(shí)院長(zhǎng)責(zé)任，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，降低醫(yī)藥費(fèi)用，通過深化醫(yī)院管理年活動(dòng)，逐步建立我國(guó)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度以及醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)，促進(jìn)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)。

二、活動(dòng)范圍

全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院，重點(diǎn)是公立醫(yī)院。

三、活動(dòng)原則

（一）醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作與年度重點(diǎn)工作相結(jié)合。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》有關(guān)要求，組織開展轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作，并組織開展衛(wèi)生部確定的2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作。

（二）醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結(jié)合。醫(yī)院對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》有關(guān)要求及年度醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作，加強(qiáng)醫(yī)院管理，自查落實(shí)情況。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在實(shí)施醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作的同時(shí)，要至少組織1次對(duì)醫(yī)院年度重點(diǎn)工作開展情況的督導(dǎo)檢查。衛(wèi)生部對(duì)各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作和醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行抽查或全面督導(dǎo)檢查。

（三）階段性工作與建立長(zhǎng)效機(jī)制相結(jié)合。在年度醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作及醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作的基礎(chǔ)上，逐步探索建立適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度及醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制。

四、活動(dòng)內(nèi)容

（一）逐步建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1．各級(jí)各類醫(yī)院對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》，自主加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院院長(zhǎng)作為第一責(zé)任人組織開展醫(yī)院管理工作。

2.各省級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》，結(jié)合本轄區(qū)實(shí)際情況，制訂本轄區(qū)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)辦法和適用于不同級(jí)別、不同類別的醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并組織實(shí)施。

3．各省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以將醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作同醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院等次復(fù)核等工作有機(jī)結(jié)合。

4．衛(wèi)生部在各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，建立我國(guó)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

（二）2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作。

1．建立暢通、高效的院前急救—院內(nèi)急診“綠色通道”。

（1）以設(shè)區(qū)的市為單位設(shè)立院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)，有統(tǒng)一的院前急救電話呼叫號(hào)碼，院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)具備急救呼叫受理、指揮調(diào)度、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)功能。

（2）科學(xué)、合理設(shè)計(jì)院前急救網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院職責(zé)明確，認(rèn)真落實(shí)。

（3）有院前急救－院內(nèi)急診有效、快速銜接的工作機(jī)制和工作流程，院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院職責(zé)明確，有效落實(shí)。

（4）院內(nèi)急診符合《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》有關(guān)要求。

（5）院前急救－院內(nèi)急診“綠色通道”暢通、高效。對(duì)急危重癥患者現(xiàn)場(chǎng)急救和途中監(jiān)護(hù)及時(shí)、規(guī)范，合理選擇轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院；醫(yī)院急診對(duì)急危重癥患者搶救迅速、規(guī)范，有保障患者先救治后付費(fèi)的制度。

（6）衛(wèi)生行政部門組織開展院前急救－院內(nèi)急診聯(lián)合演練，定期檢查“綠色通道”工作機(jī)制和工作流程落實(shí)情況。

2．病人安全目標(biāo)。

（1）制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

（3）提高用藥安全。

（4）建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

（5）嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

（6）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

（7）防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生。

（8）鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

3．全國(guó)三級(jí)醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位訓(xùn)練和競(jìng)賽。

（1）各省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織開展三級(jí)醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能訓(xùn)練和選拔賽。

（2）在各省級(jí)衛(wèi)生行政部門選拔的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部組織開展三級(jí)醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位競(jìng)賽。

（3）各省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以組織本轄區(qū)其他級(jí)別、類別醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位訓(xùn)練和競(jìng)賽。

競(jìng)賽活動(dòng)方案另行下發(fā)。

4．單病種質(zhì)量控制。

（1）急性心肌梗死；

（2）心力衰竭；

（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；

（4）缺血性腦梗死；

（5）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；

（6）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)見附件。

5．合理使用抗菌藥物。

（1）省級(jí)衛(wèi)生行政部門及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）。

（2）醫(yī)院有落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）的制度，并認(rèn)真組織實(shí)施。

（3）醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，通過處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)醫(yī)師臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。

五、組織實(shí)施

（一）工作部署（2008年5月）。

1．衛(wèi)生部下發(fā)通知并召開醫(yī)院管理年工作會(huì)議，對(duì)2008年深化醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)工作進(jìn)行部署。

2．各省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)通知和會(huì)議要求，部署本轄區(qū)醫(yī)院管理年活動(dòng)。

（二）組織實(shí)施（2008年5月－2009年4月）。

1．制訂方案。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門制訂本轄區(qū)2008年深化醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案。

2．貫徹落實(shí)。醫(yī)院對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》及醫(yī)院管理年活動(dòng)年度重點(diǎn)工作，開展醫(yī)院管理年活動(dòng)。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

3．檢查指導(dǎo)。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在組織開展醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作的同時(shí)，對(duì)醫(yī)院開展年度重點(diǎn)工作情況進(jìn)行督查、評(píng)價(jià)、檢查和指導(dǎo)，確保實(shí)施效果。

4．督導(dǎo)檢查。衛(wèi)生部按照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》及本方案有關(guān)內(nèi)容和要求，對(duì)各省級(jí)衛(wèi)生行政部門和各地醫(yī)院開展醫(yī)院管理年活動(dòng)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查或抽查。

（三）總結(jié)交流（2009年5月）。

衛(wèi)生部對(duì)各地醫(yī)院管理評(píng)價(jià)及醫(yī)院管理年年度重點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行總結(jié)，組織召開經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，并推動(dòng)在全國(guó)建立和完善醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，研究建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制。

六、工作要求

（一）克服松懈思想，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。連續(xù)三年開展的醫(yī)院管理年活動(dòng)，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅(jiān)持以人為本，貫徹科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決人民群眾反映突出的看病就醫(yī)問題，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重大舉措。全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理年活動(dòng)和醫(yī)院管理的目標(biāo)，需要各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)院的積極參與和共同努力，要不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，克服松懈和厭倦情緒，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理年活動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)，做好再宣傳、再發(fā)動(dòng)工作，采取有效措施，確保各項(xiàng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（二）實(shí)施整體評(píng)價(jià)，帶動(dòng)重點(diǎn)工作。在實(shí)施全面的醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的同時(shí)，還要落實(shí)2008年深化醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作。在醫(yī)院管理年活動(dòng)開展過程中，各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要認(rèn)真組織實(shí)施，有方案、有重點(diǎn)、有措施。同時(shí)，也要進(jìn)一步明確和加大醫(yī)院院長(zhǎng)責(zé)任，促使醫(yī)院自主加強(qiáng)管理，圍繞工作重點(diǎn)和工作要求制訂具體措施，確保工作目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院管理年活動(dòng)要以點(diǎn)帶面，同時(shí)推進(jìn)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立和年度重點(diǎn)工作的落實(shí)，全面提高醫(yī)院管理水平。2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容中的“建立暢通、高效的院前急救—院內(nèi)急診‘綠色通道’”的重點(diǎn)開展地區(qū)是奧運(yùn)會(huì)賽區(qū)城市，其所在省的省級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查，制訂和完善相關(guān)方案，組織實(shí)施演練。

（三）做好總結(jié)交流，樹立宣傳先進(jìn)。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要對(duì)本轄區(qū)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作及醫(yī)院管理年活動(dòng)年度重點(diǎn)工作情況進(jìn)行及時(shí)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)、樹立和宣傳先進(jìn)典型和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，為在全國(guó)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系奠定基礎(chǔ)。

（四）完善指標(biāo)體系，建立長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)院管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)，要靠制度和機(jī)制來保障。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及衛(wèi)生部有關(guān)要求和工作部署，不斷完善醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，探索建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，將醫(yī)院管理從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，不斷提高我國(guó)醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)水平。

附件：六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

一、急性心肌梗死

（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)。

（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。

（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。

1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；

2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。

（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑（無禁忌癥者）。

（五）住院期間使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）。

（六）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）。

（七）為患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。

（八）平均住院日/住院費(fèi)用。

二、心力衰竭

（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。

（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑。

（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β-阻滯劑。

（五）醛固酮拮抗劑（重度心衰）。

（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示。

（七）出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示。

（八）非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）。

（九）為患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。

（十）平均住院日/住院費(fèi)用。

三、住院病人社區(qū)獲得性肺炎

（一）判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)。

（二）氧合評(píng)估。

（三）病原學(xué)診斷。

1.住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)；

2.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）抗菌藥物時(shí)機(jī)。

1.入院8小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療；

2.入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療；

3.入院6小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療72小時(shí)后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。

（七）抗菌藥物療程（平均天數(shù)）。

（八）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)。

（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。

（十）平均住院日/住院費(fèi)用。

四、缺血性腦梗死

（一）卒中接診流程。

1.按照卒中接診流程；

2.神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)估；

3.45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查。

（二）房顫患者的抗凝治療。

（三）組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估。

（四）入院48小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療。

（五）評(píng)價(jià)血脂水平。

（六）評(píng)價(jià)吞咽困難。

（七）預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。

（八）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。

（九）為患者提供：卒中的健康教育。

（十）住院24小時(shí)內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。

（十一）平均住院日/住院費(fèi)用。

五、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

（一）實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）。

（二）預(yù)防抗菌藥應(yīng)用時(shí)機(jī)。

（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。

（四）手術(shù)輸血量大于400ml。

（五）術(shù)后康復(fù)治療。

（六）內(nèi)科原有疾病治療。

（七）手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂）。

（八）為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。

（九）切口愈合：Ⅰ/甲。

（十）住院21天內(nèi)出院。

（十一）平均住院日/住院費(fèi)用。

六、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林與內(nèi)科再灌注治療。

（二）CABG手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。

（三）使用乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈。

（四）預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)。

（五）術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫再手術(shù)。

（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（七）為患者提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的健康教育。

（八）切口愈合：Ⅰ/甲。

（九）住院21天內(nèi)出院。

（十）平均住院日/住院費(fèi)用。